佝偻病是儿童常见的营养性疾病,常见于婴幼儿。在儿童保健门诊或咨询时,家长常常会问:“孩子出汗多,头枕部有脱发圈是不是佝偻病?”“预防佝偻病服哪种钙片好?”“已经做了头发或尿钙检查,结果异常,是不是就可诊断为佝偻病?”可以说,还没有任何一种疾病能像佝偻病那样如此引起家长的重视和关注。
新生儿佝偻病的发生主要与下列因素有关
日光照晒不足,喂养不当,小儿生长相对快,胎儿期维生素D储备不足和慢性消化道、呼吸道感染以及肝胆道疾患。
1、钙磷和维生素D贮备不足:钙磷贮备的75%在妊娠最后3个月。当孕妇患妊高征、日照不足、偏食,以及双胎、早产等,均可以使新生儿体内钙磷和/或维生素D贮备不足。
2、维生素D和钙磷摄取不足:牛乳及母乳中维生素D含量很低,牛乳钙鳞比例不适于肠道吸收。
3、生长速度快:妊娠后3个月胎儿和新生儿生长速度快。
4、甲状旁腺素分泌不足及肝肾功能不完善:
5、其它因素:各种疾病、利尿剂、碳酸氢钠、抗惊厥药等影响钙鳞和维生素的代谢。
临床表现
佝偻病的早期,由于血钙降低,非特异性神经兴奋性增高,表现为易激惹、夜惊、夜哭、多汗、烦躁、食欲减退,部分婴儿可有低钙性手足搐搦、喉痉挛甚或惊厥。此时可稍现枕秃、颅骨软化及肋串珠改变。
佝偻病激期时,患儿血钙、磷显著下降,血碱性磷酸酶明显增高。从而引起甲状旁腺调节,使血钙代偿性增高及磷从尿中大量排出,致使原有骨质发生溶钙而“软化”。此阶段可见明显串珠、郝氏沟、手镯,长骨溶钙出现“O”型或“X”型腿,扁骨异常而有颅骨软化—乒乓球感,枕秃、方颅、囟门闭合延迟,亦可有脊柱后突和侧突。此外,尚有血、尿和X线片等的改变。以上症状和体征经过治疗后可减轻或部分消失,称为恢复期。
佝偻病严重时,不仅会发生骨骼畸形,还会有生长发育停滞,贫血,免疫抗病力下降,患病迁延不愈,病死率高。此外,智能发展通常落后于同龄正常儿。
预防及膳食调理
在胎龄3个月时,胎儿的骨骼系统开始发育并形成乳齿,此阶段需要维生素D。 妊娠末期胎儿迅速增长,需要更多维生素D。如果此时孕妇缺乏维生素D,胎儿在出生时就会有(先天性)佝偻病。据流行病学调查,中国新生儿中先天性佝偻病患病率为16.4%。因此,孕妇自妊娠开始就应多在户外活动,多晒太阳,多食富含维生素D的食物;妊娠中期及晚期的维生素D推荐摄入量为每日400国际单位。研究提示,孕28周时,一次性为孕妇补充10万-20万国际单位维生素D,有助于预防婴儿先天性佝偻病。
胎儿出生后应尽早(生后半小时内)开奶,吸吮乳房愈频繁,乳汁分泌愈多。母乳中维生素D含量虽低,但比牛奶高,其中的钙磷比例(约2∶1)利于婴儿吸收。但从绝对量看,母乳中维生素D和钙的含量并不能满足婴儿生长发育的需要,必须从其他途径获得补充以使其得到满足。
夏秋季出生的新生儿在生后第三周就可以开始户外活动了,为保护婴儿免于着凉,可在不直接曝晒太阳的情况下让婴儿露出小脸和双手,每次5~10分钟。待婴儿满月逐渐适应外界环境后,可适当延长其在户外的时间,通常每隔3~5天延长五六分钟,直到每次半小时,每日两次。对较大婴儿来说,夏季在户外停留时,一般可戴小帽以保护头部不直接曝晒于日光下,而身体其他部位可分别依据气温情况完全曝晒于日光下。这样直接晒太阳的时间不能过长,一般每次5~10分钟,待婴儿适应后,逐渐延长至半小时左右。月龄较小的婴儿也可以在树荫、屋檐下或开窗的室内间接接受阳光中紫外线的照射。
蛋黄、奶油、肝类、谷类及蔬菜中虽然含有维生素D,但含量低,不能满足小儿需要。但若能及时添加辅食使小儿养成进食习惯,则既能补充日光照射的不足,又有利于减少小儿的药物服用量。
新生儿出生后两周起即可添加维生素D,每日400国际单位(用浓维生素AD滴剂时,按每克30滴计,两天共5滴即够),直至婴儿18个月。对低出生体重儿可于生后一周开始添加维生素D,每日800国际单位,直至两岁为止。在北方冬春季节,应给3~6岁小儿每日补充维生素D400国际单位。严重佝偻病的诊断和治疗应遵照医生意见,不宜自行加大剂量口服或肌肉注射维生素D以免造成急性或慢性婴幼儿维生素D中毒。如能晒太阳及摄食所需量的维生素D,在母乳量充足情况下,半岁以内婴儿不必另行添加钙剂。如食物中钙含量不足或婴儿为低出生体重儿,则可口服钙片以补充摄入量的不足,按元素钙计量每日200毫克即可。鉴于各种钙类制剂的吸收率一般在30%左右,因此作为长期添加的营养素,碳酸钙制剂可供选用,它含钙率高、来源充裕、经济、安全、实用。
佝偻病防治提出的新观念
目前,对儿童佝偻病的诊断、预防和治疗存在许多错误认识,“补钙、补D”有过热现象。六月中旬,笔者参加了在大连召开的全国第五届儿童佝偻病防治学术会,现将专家们对儿童佝偻病防治提出的新观念介绍给广大家长。
一、预防佝偻病是补充钙制剂还是维生素D?
婴幼儿佝偻病主要是由于维生素D缺乏引起的,母乳喂养或配方奶粉喂养的婴儿,以及每天吃400毫升牛奶的幼儿,一般是不会缺钙的,不需要另外补充钙制剂。而食物中的维生素D肯定不能满足儿童正常生理需要,晒太阳可以增加皮肤合成维生素D,但由于种种原因,婴幼儿的日照常常不够,尤其在冬春季节,包括南方夏天的梅雨季节。但目前在各种儿童食品中都添加维生素D的做法引起了专家们的忧虑,一是不能判断维生素D的摄入量,二是很容易引起儿童维生素D中毒。国外仅在配方奶粉中添加维生素D预防儿童佝偻病,取得了良好效果。
选择包装蔽光好的维生素D制剂预防佝偻病十分重要。由于维生素D见光后非常容易分解,因此,浓缩鱼肝汕滴剂,及一些包装蔽光不好的制剂,其中维生素D含量难以保证。专家认为,这是我国儿童佝偻病预防效果不好的重要原因。
有些儿童钙摄入不足,应从改善饮食结构着手。钙在牛奶、豆制品中的含量高,应多吃这类食品。目前,市场上的钙制剂品种很多,可参考钙制剂中钙元素含量的多少、口感、吸收率以及价格的高低来购买。一般钙制剂中钙的吸收率在25%~35%之间,钙的吸收率超过90%是不可能的。过多补充钙不仅造成浪费,还会影响其他营养素如铁、锌的吸收,对儿童的健康不利。因此,应在医生的指导下服用。
二、头发或尿钙检测能否诊断佝偻病?血钙和血磷测定能否早期诊断佝偻病?
做头发或尿液钙检测诊断佝偻病是绝对不可信的,已经完全被医学界否定。一次尿钙检测的结果是不可靠的,24小时尿钙检测才有一定价值。佝偻病的诊断应根据病史、临床表现及化验、X线检查等综合判断。
佝偻病早期,血钙和血磷一般不降低,严重时才会有血钙和血磷下降,因此,血钙和血磷测定,对佝偻病的早期诊断也没什么价值。测定血中碱性磷酸酶含量或骨碱性磷酸酶活性,用钼靶拍摄手腕部X线片是早期佝偻病的可靠方法。
三、出汗多、脑后有枕秃是否是佝偻病?
佝偻病的孩子临床表现之一就是多汗,但家长对如何判断孩子多汗常把握不准。孩子在醒时总是活动不停,交感神经兴奋,代谢旺盛;转入睡眠时,人体进入基础代谢,但孩子的植物神经功能发育还不完善,只能从代谢旺盛渐渐过渡到基础代谢,所以体内大量的热能仍然会以出汗的方式释放出来。如果孩子的出汗现象在入睡后1~2小时逐渐消失,可视为正常。由于头部出汗多,使孩子睡觉时经常摆头,枕部便会出现脱发圈。因此,出汗多、有枕秃的儿童不一定都是佝偻病。患有佝偻病的小儿常常是整夜出汗,上半夜换衣服后,下半夜衣服仍然是湿的,而且出汗有酸臭味。
佝偻病儿童除多汗外,骨髓改变是其重要特征。不同年龄儿童患佝偻病有不同的骨骼改变,如新生儿佝偻病常常前囟门增大,1岁以内佝偻病儿童以头部和胸部改变为主,站立行走后以下肢改变为主。
四、治疗佝偻病是使用大剂量还是小剂量?
用大剂量维生素D治疗佝偻病的传统方法受到了不少专家的质疑,如肌肉注射30万、60万单位维生素D,隔月一次,这种方法可能引起维生素D中毒,使钙在内脏器官沉积,造成脏器损伤等严重影响。即使没有发生维生素D中毒,大剂量维生素D对免疫系统也有抑制作用,使儿童抵抗力下降。因此,小剂量维生素D治疗佝偻病将成为趋势,如每日口服31200单位维生素D。但对于不能坚持长期服药治疗,或其他疾病影响维生素D吸收的,可考虑大剂量治疗法。